Секция 1. Секция 1. Краткосрочное психологическое консультирование
(Ведущие: Манухина Н.М., Пояркова Е.В., Куркина К.В.)
1. Алиева Л. «Психотерапия пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, в период их госпитализации»
Доклад представляет результаты научно-практической исследовательской работы, осуществляемой автором на базе Научного Центра Психического Здоровья (РАМН).
Цель исследования: определение возможностей воздействия психокоррекционных методов в работе с больными, страдающими соматофорными расстройствами, в период их нахождения на стационарном лечении.
Объект исследования: психологическое и физическое состояние пациентов с соматоформными нарушениями.
Предмет исследования: методы индивидуальной и групповой психотерапии, позволяющие добиться улучшения физического и эмоционального состояния пациента в режиме краткосрочной психотерапии (не более 7 встреч).
Соматоформные расстройства относятся к группе психосоматических заболеваний. Психосоматический феномен - это проявление целостной психо-физической структуры, формирующейся на основе социально-культурных закономерностей онтогенетического развития человека. Можно сказать, что психические и соматические (телесные) явления так сильно переплетены между собой, что не может быть психического феномена без последующего соматического; и наоборот, не существует соматического явления без психологического.
Дисфункция эмоциональной сферы приводит к тому, что больными с соматоформными расстройствами конфликты и трудности психологической природы не осознаются, а отреагируются на физическом уровне.
В ответе на стресс принимают участие все системы организма: нервная,
эндокринная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и т.п. Одновременно очень
важным фактором возникновения стресса является то, как человек реагирует на то, что его
окружает. Интерпретация им внешних стимулов (самосознание) зависит от личностных особенностей, социального статуса, ролевого поведения, то есть от внутреннего отношения человека к окружающей действительности.
Самосознание определяется состоянием ума, качеством мысли, то есть тем, в каком русле ум направляет мыслительную энергию (созидательном или разрушительном). В основе большинства психосоматических расстройств лежат определенные представления и убеждения. В формировании самосознания значимая роль отводится телесному опыту человека. Однако часто человек не знает до конца потенциальных возможностей своей естественной телесности.
Поэтому нами была составлена программа из различных методов психотерапевтической помощи больным, затрагивающих работу с телесной, эмоциональной, ментальной и духовной стороной личности.
В частности, в программу вошли: релаксационные техники, дыхательные упражнения, медитация, рисуночные методики, визуализация.
Первоначально работа проводилась индивидуально с каждым больным. В группу вошли 9 человек: 6 мужчин и 3 женщины, страдающих различными соматоформными расстройствами. Результаты данного исследования были представлены в дипломной работе автора по базовой программе обучения в ИППиП.
В настоящий момент автор, учитывая полученный опыт индивидуальной работы с пациентами, имеющими соматоформные расстройства, продолжает свою научно-практическую деятельность, но психотерапия осуществляется в групповом формате.
Пациенты отбираются в группу, как по рекомендации их лечащих врачей, так и по собственному желанию больных. Пациенты, согласившиеся на психодиагностику, но отказавшиеся от участия в групповой работе, составляют контрольную группу.
Подобная работа направлена на обретение пациентом опыта и знаний, позволяющих пользоваться ими в своей жизни с целью расширения сфер самосознания, а также для обучение больных практическим методам саморегуляции.
В докладе приводятся содержание программы и примененных методов диагностики и коррекции, а также достигнутые результаты.
2.Величко Н.А. «Краткосрочная работа с проблемами коммуникации у пациентки, имеющей хронические соматические заболевания»
Доклад представляет собой описание терапевтического случая, проведенного автором в процессе прохождения практики в ГКБ №20 г. Москвы.
Краткое описание случая
Психологическое консультирование было осуществлено в объеме трех встреч. Пациентка 56 лет, находилась в стационаре в связи с обострением своего соматического заболевания - гипотонии.
В процессе работы был выявлен ряд факторов, обусловливающих проявление у пациентки форм реагирования на жизненные ситуации посредством появления соматических симптомов.
В частности, особенности семейной ситуации в детстве пациентки
способствовали выработке и закреплению определенного поведения в отношениях со значимыми фигурами. Уже в подростковом возрасте реагирование на психотравмирующие для нее ситуации часто сопровождалось потерей сознания и снижением артериального давления (гипотонией).
В дальнейшем эти соматические симптомы прочно вписались в систему взаимоотношений пациентки, компенсировав ее неумение почувствовать и описать свои ощущения – как телесные, так и душевные.
В настоящий период пациентка испытывает значительные трудности в осуществлении коммуникации, особенно при установлении новых контактов, к чему ее принуждает изменившаяся социальная ситуация - увольнение со старой работы, поиск новой и кризис семьи со взрослыми детьми.
В докладе приводятся гипотезы и результаты проведенной психокоррекционной работы, а также методы и техники, использованные автором в ее процессе. Кроме того, проводится анализ личных переживаний автора от работы психолога-консультанта в условиях клинической больницы и полученного при этом опыта профессионального становления.
3.Немировская М.А. «Проблема идентичности и задачи психологического консультирования»
В докладе затрагивается вопрос определения задач и техник работы в рамках
психологического консультирования – вопрос актуальный для психолога,
работающего в государственном учреждении, ориентированном на оказание
психологической помощи широким слоям населения.
Вопрос задач в консультировании рассматривается в свете проблемы идентичности.
Краткий анализ литературы, затрагивающей проблему различий между
консультированием и психотерапией показывает, что эти различия носят скорее
«количественный» характер. Принято считать, что основным отличием
психологического консультирования от психотерапии является фокусировка на
анализе конкретных проблем и жалоб клиента, не включая более широкий
контекст других сфер его жизни, детских воспоминаний и отношений с
консультантом.
Подобный взгляд подвергается нами сомнению. В докладе высказывается мнение, что этот метод работы не может быть универсальным и подходит не для всех категорий клиентов. Проблемно-ориентированный подход, скорее, адекватен в работе с
людьми, обладающими большими внутренними ресурсами и достаточно «здоровой»
личностной организацией. Когда же речь идет о клиентах с пограничной
структурой личности, которые при ближайшем рассмотрении составляют
большинство клиентов психологических служб, такая узко-ориентированная
работа с конкретной проблемой может поддерживать расщепление между
различными частями его личности, свидетельствующее о нарушениях идентичности, что характерное для таких людей.
В докладе приводятся примеры из практики, иллюстрирующие подобное расщепление, а также случаи, когда без обсуждения некоторых детских переживаний и взаимоотношений с консультантом в ситуации здесь-и-теперь какое-либо продвижение в работе было невозможным. Поэтому, по нашему мнению, краткосрочная работа с такими клиентами не может привести к значимым изменениям в их личности и разрешению насущных проблем.
На наш взгляд, задачей психологического консультирования с такими «тяжелыми» клиентами может быть не фокусировка на конкретной проблеме, а расширение представления клиента о характере его затруднений, анализ ситуации в
различных сферах жизни клиента, и в том числе отношений с консультантом. В
этом плане целью работы становится не столько субъективное ощущение облегчения у клиента, сколько формирование у него представления о глубине проблемы и формирование мотивации на поиск психотерапевтической помощи.
4. Полищук С. «Использование нарративного подхода в работе с клиентом»
В докладе приводится краткая история возникновения нарративной психотерапии, отмечается влияние, которое на нее оказали идеи «социального конструктивизма».
Оганизация опыта и памяти человеческих событий существует в форме нарратива – историй, создаваемых посредством языка, и в значительной степени подверженных влиянию «дискурсов - поддерживающих определенное мировоззрение систем утверждений, практик, установленных структур, обладающих общими ценностями».
В докладе рассматриваются основные принципы и положения, а также техники нарративной терапии. Особое внимание автор уделяет особенностям организации отношений клиента и терапевта: клиент – эксперт своей жизни, терапевт – активный слушатель, помогающий клиенту полнее и в предпочитаемом направлении рассказывать и переконструировать свою жизненную историю.
Случай из практики.
В психологическую консультацию обратилась девушка 25 лет. Причиной обращения послужили ее непреходящие переживания душевной боли, злости, неуверенности в себе и ущербности в связи с расставанием с молодым человеком. Запрос клиентка сформулировала следующим образом: «Хочу с наименьшими затратами избавиться от негативных переживаний, от неуверенности и ощущения себя ущербной. Хочу обычного женского счастья – выйти замуж, родить ребенка. Хочу понять, может быть, я не тех выбираю»
Цели работы:
- Работа с актуальными состояниями клиентки.
- Снижение тревожного состояния.
- Исследование истории проблемы, влияния доминирующих дискурсов из семьи клиентки и
из социума.
- Поиск ресурсов клиентки, уникальных эпизодов и развитие альтернативной истории в отношениях с мужчинами.
Терапевтический процесс – основные этапы:
- Формулирование основного запроса.
- Формулирование актуальных переживаний (неуверенность, страх, симптомы нервной
анорексии, напряжение, ревность, стыд просить повышения заработной платы).
- Работа с актуальным состоянием утраты отношений с мужчиной и части своей
идентичности.
- Поиск уникальных эпизодов. Расширение ресурсной альтернативной истории.
- Работа с данной клиенткой в рефлексивной команде.
- Поиск поддержки в окружении и ресурсов личности.
- Формирование навыков эффективного общения.
В процессе исследования проблемно насыщенной истории клиентки автором примененялись техники задавания вопросов на ландшафтах действий и сознания, экстернализации и деконструкции.
Были выявлены и исследованы следующие дискурсы:
- «отсекла его, как отрезанный ломоть»,
- « я должна выглядеть гордой, благородной»,
- «я должна быть сильной женщиной»,
- «женщина без мужчины не состоялась», «сильной делает женщину мужчина, который
рядом»,
- «мужчина не может быть один»,
- «если мужчина хочет встречи, то радуйся, пока хочет и нужно «себя отодвинуть»,если он не
хочет встречаться»
- «секс необходим для здоровья»,
- «для меня важно, понравится ли мой избранник маме, родственникам, было стыдно
знакомить», «важно мнение окружающих»,
- «стыдно говорить про деньги, просить повышения заработной платы»,
- «если он к ней ушел, значит я ей проиграла»,
- «чтобы ее победить надо быть идеальной, не допускать ее ошибок (следует подстраиваться
под мужчину, не открывать себя полностью»,
- «верить людям нельзя»,
- «мужчину надо использовать по назначению, есть его роль»,
- «человек должен быть спокойный, уверенный, дружелюбный», «надо быть красивой».
Результаты
Работа длилась почти три месяца. Методом экстернализации успешно проводилась работа с «напряжением», «неуверенностью», «скованностью», «паникой», обидой», «страхами», «критикой», «обесцениванием», «контролем», «ревностью», «стыдом», «трясучкой» (волнением), симптомами анорексии. Практически, эти проблемы исчезали уже на следующую сессию (особенно «анорексия, трясучка, напряжение»), что не мешало наиболее стойким из них («неуверенность», «ревность») возвращаться вновь, особенно перед праздниками, значимыми датами в жизни клиентки.
Справиться с этим феноменом помогло изучение семейных и социальных дискурсов, которыми жила ( в некоторой степени и продолжает жить) клиентка, а также поиск ресурсов («легкость», «инициативность», «забота о себе», «планирование»..) в уникальных эпизодах и дальнейшее их использование в ее отношениях с проблемами в зависимости от выбора клиентки.
Работая преимущественно в нарративном подходе, автор позволил себе включать в процесс терапии идеи из других подходов. Это помогло определить функцию симптома в семейной системе клиентке и позволило ей самой выбирать, продолжать ли симптоматичное поведение из верности и преданности маме и семейным традициям или поступать иначе.
Выводы:
Основным желаемым результатом работы в нарративной терапии является осознанный выбор клиентом предпочитаемой идентичности, что «строиться» с помощью вопросов терапевта от сессии к сессии.
5. Кузнецова М.С. « Работа с пожилыми клиентами: возможности молодого специалиста»
Работа с пожилыми клиентами считается многими специалистами достаточно
сложной. Дело не только в том, что проблемы, которые предъявляются такими
клиентами (чувство одиночества, беспомощности, ненужности, острое горе,
связанное с потерей близких, отчаяние от невозможности что-либо изменить),
являются излишне эмоционально нагруженными. Под сомнение ставится вопрос о
самой возможности изменений.
Для молодых специалистов эта проблема осложняется внешними
обстоятельствами, а именно возрастом. Появляется тревога и неуверенность в
себе – будет ли психолог для клиента авторитетом, сможет ли человек,
который в несколько раз его старше, доверять его знаниям.
Кроме того, и терапевтические отношения молодого специалиста с пожилым
клиентом обладают определенными особенностями, связанными с фактом переноса
и взаимными проекциями. Если традиционно клиент ассоциирует терапевта с
родительской фигурой (заботливой матерью или отцом), то здесь клиенты
проецируют на него отношение к собственным детям (или возможным детям, если
они отсутствуют). Внешне эта ситуация выглядит парадоксальной – Мудрый
Старец меняется местами с Младенцем. Но если вспомнить о сути этого
возрастного кризиса – «целостность против отчаяния» (Эриксон), можно
предполагать, что с формированием «мудрости» как таковой возникли
затруднения, и это в частности объясняет факт появления пожилого человека
на приеме у психолога.
Сложность проведения консультирования определяется также общей ригидностью
пожилых людей, сниженным фоном настроения, недостаточной откровенностью,
связанной с трудностью отказа от идеализированного представления о себе,
скептицизмом. Но не стоит забывать о специфике нашего общества, в котором
культура посещения психолога долгое время отсутствовала. Это наводит на
мысль, что те пожилые люди, которые обращаются за психологической
консультацией сейчас, являются своего рода пионерами, осваивающими новую
территорию. Интерес к получению нового вида помощи во многом определяет их
мотивацию. И это, в свою очередь, дает психологу надежду на успешное
проведение консультирования.
Практика показывает, что в силу общей ригидности, свойственной людям
пожилого возраста, некоторые техники (например, арт-терапевтические) могут
не работать, вызывать активное сопротивление клиентов. Однако эмпатическое
слушание, осуществление психологической поддержки (содействие повышению
фона настроения, повышению самооценки), техники системной семейной терапии
(работа с генограммой) обычно успешно применяются в такого рода
консультировании. Пользуясь этими техниками, молодой специалист вполне
способен помочь пожилому клиенту принять свой жизненный путь, ощутить его
ценность и найти позитивные стороны этапа старения.
Секция 2. Работа психолога в различных социальных учереждениях
(Ведущие: Берёзкина О.В., Цикина Г.А.)
1. Катрин Т. Ю. «Работа психолога с детьми в условиях социального и образовательного учреждений»
В докладе предполагается обсудить работу психолога в условиях (1)интерната 8-го вида для детей-сирот и оставшихся без попечения родителей; (2)Центра диагностики и консультирования. Будет рассказано об особенностях детей, (1)проживающих в интернате и (2)обучающихся в классах КРО; цели и методы диагностической и консультативной работы. Мы рассмотрим:
- цели, которые ставились перед психологом; 2.
- возможности оказания помощи, которые существуют в заданном контексте;
- формирование границ;
- ограничения и сложности, с которыми сталкивается психолог в рамках работы в данных учреждениях;
- то, как обращение к ресурсным областям может способствовать позитивным изменениям в процессе работы.
Учреждения имеет следующую структуру: 1. Интернат №8 для детей-сирот и оставшихся без попечения родителей с обучением в коррекционной школе. В интернате проживают дети школьного возраста. Программа обучения – девятилетка. В интернате 2 отделения: младшее (1-5 классы) и старшее (6-9 классы). Группы сформированы по «семейному» принципу: в одном помещении проживают дети разного возраста. По окончании 9-го класса ребята направляются в колледжи, где получают профессию. В это время они проживают в общежитии, затем получают отдельную квартиру. Некоторые ребята дополнительно обучаются в вечерней школе. Особенностью программы, в которой я принимаю участие является социализация подростков-выпускников данного учреждения. На территории интерната организованы «квартиры», в которых проживают подростки по двое или одному человеку; самостоятельно обслуживают себя, распределяют деньги, свободное время, получают недостающие социально-бытовые навыки. 2. Центр диагностики и консультирования «Южный» окружного значения. Своей задачей ставит оказание помощи детям от 2-х до 18 лет, семьям. В штате: психологи, дефектологи, логопеды. На базе Центра работает медико-педагогическая комиссия. В данный момент много времени уделяется выездной работе: специалисты проводят диагностику учащихся классов КРО ЮАО, консультирование педагогов и родителей по вопросам дифференциального обучения и эффективного взаимодействия с детьми. В планах Центра: создание методической базы; расширение консультативной работы; проведение тематических тренингов; групповая и семейная работа с детьми и родителями; коррекционная работа. Особенности детей, проживающих в интернате:
- травматическая история;
- опыт эмоциональной депривации;
- отсутствие модели функциональной семейных отношений;
- наличие эмоциональных разрывов;
- желание покинуть интернат и, одновременно с этим, страх перед будущим;
- зависимость, пассивность, позиция «потребления»;
- постоянное вынужденное пребывание в ситуации гиперобщения;
- ощущение «размытости» собственных границ; - недостаточная социализированность;
- ощущение собственной «ущербности».
Консультативная работа часто происходила в отсутствии запроса со стороны клиентов. Особенности детей, обучающихся в классах КРО: зачастую неблагополучная семейная обстановка, школа – более безопасное и комфортное место; органические поражения, соматические заболевания; страхи, высокая тревожность; учащиеся младших классов охотно идут на контакт; в средней школе контакт часто затруднен, мотивация снижена; родители дают разрешение на обследование, но редко интересуются результатами и соглашаются на дальнейшую работу. Определялись следующие цели работы:
- диагностика эмоционально-личностной сферы детей;
- работа с актуальными состояниями и проблемами;
- поиск ресурсов.
Использовались стандартизированные, проективные и рисуночные методики, лепка, постклассические, конструктивистские методы работы, с фокусировкой на: экстернализацию поблемы; поиск уникального эпизода; поиск социальной поддержки; поиск предпочитаемой идентичности. В докладе будет дано описание работы психолога в указанных учреждениях, наблюдения о роли системы в воспитании детей-сирот, особенностях использования ими психологических защит и копинг-стратегий; В ходе работы возник ряд вопросов: Как скоординировать работу в программе по социализации подростков с представителями администрации и пед.коллектива интерната, с тем, чтобы выработались единые цели, осуществлялось сотрудничество. Как наладить взаимодействие с семьями детей-учащихся классов КРО для осуществления психологической коррекции трудностей, выявленных в процессе диагностики. В процессе работы возникло понимание того, что: Работа в указанных направлениях важна, но определенные успехи возможны в случае раннего и комплексного сопровождения указанных групп детей; слаженной команды специалистов; конструктивного сотрудничества с администрацией и пед.коллективом учреждений.
2.Орлова О. «Организация групповой работы с пожилыми людьми».
Данный доклад освещает работу психотерапевтической группы. Специфика состоит в том, что участники группы – пожилые люди. Кроме того, эта группа организована на религиозной основе – при синагоге.
Возраст участников от 60 до 81 года. Среднее количество -12 человек. Периодичность – раз в неделю, длительность – 1 час. Формат – «группа встреч».
Предварительными целями подобной психотерапевтической работы могли бы быть
эмоциональная поддержка участников; «мемуары» - осмысление жизненного пути; выработка отношения к экзистенциальным темам, к жизни и смерти, придание смысла прожитому.
В докладе обсуждается специфика работы с подобными группами. У участников группы непростые жизненные истории, почти все потеряли близких и родных людей, периодически проживают беспомощность и зависимость от окружающих. Однако напрямую работать, например, с травмой, не представляется возможным. Кроме того, есть особенности здоровья, когда пожилой человек плохо запоминает, существует инертность в привычных эмоциональных реакциях, проживание сильных эмоций физически отражается на организме. Поэтому представляется возможным работать не напрямую с фигурой, с потребностью, а с теми жизненными приобретениями и бонусами, которые сопровождают сложные жизненные истории. Также особенностью данной группы является повышенная тревога при отсутствии участников.
Рассказывается о терапевтических задачах работы такой группы и дается описание групповой динамики.
Задачи: установление правил и традиций, определение психологических границ участников и группы в целом, выработка группового мнения и осознание способа принятия решений, установление ценностей и приоритетов для данной группы, лидерство и распределение ответственности между участниками, способы урегулирования конфликтов, поиск ресурсов и умение ими пользоваться.
Групповая динамика: Поскольку группа к данному моменту уже работала около 4 лет, но поменялся ведущий, есть определенная специфика данной психотерапии, однако групповая динамика проходит свои этапы:
Формирование - принятие «чужого» в свои ряды, прояснение правил и традиций, определение границ участников и группы в целом, проверка «на прочность» ведущего, критика и конкуренция с ним и между участниками, установление доверия в общении.
Функционирование – формирование ролевой структуры, стремление группы и к развитию, и к стагнации. При этом участники группы стремятся интегрироваться, найти свою уникальность и непохожесть на остальных (возраст, вероисповедание), однако при этом могут выносить дифференциацию друг друга, бережно относятся к отдельности и проявлению характера каждого (часто это делается через социальный статус, через проблемы со здоровьем, через наличие родственников).
Регресс, распад.
3. Дягтярева Д.А «Специфика работы психолога в отделе реабилитации Московской службы психологической помощи населению»
Доклад посвящен комплексной реабилитации, проводимой в Московской службе психологической помощи населению, являющейся одним из основных направлений деятельности службы. За три года работы отдела реабилитации психокоррекцию прошли более чем 2000 клиентов. Комплексная реабилитация проводится с целью нормализации психофизиологического состояния клиентов, снятия стресса, напряжения, хронической усталости и т.д. В зависимости от показаний специалистами отдела подбирается индивидуальный курс реабилитации, который может включать в себя следующие процедуры: 1. Вибромассаж, осуществляемый с помощью вибромассажных кресел, имеющих различные режимы работы. 2. Аудиовизуальная стимуляция, осуществляемая с помощью приборов Voyager, Mind eye’s. 3. Музыкотерапия. Стандартный курс реабилитации составляет от 6 до 10 процедур длительностью 60 мин. Частота сеансов может варьироваться от 1 до 3 раз в неделю. Клиентами отдела реабилитации являются люди, обратившиеся в МСПП, прошедшие консультацию у психолога и имеющие определенные показания к реабилитации. Как наиболее часто встречающиеся можно отметить следующие проблемы наших клиентов: нарушение сна, депрессивные и тревожные состояния, хроническая усталость, посттравматический синдром и пр.
.В докладе показано, что, хотя комплексная реабилитация является эффективным способом работы с данной проблематикой, она не является заменой собственно психологической работы. Наибольший эффект достигается при совместной и параллельной работе психологов и сотрудников отдела реабилитации. Научно – практические разработки сотрудников МСПП, посвященные анализу случаев из практики, говорят о значительных улучшениях психоэмоционального состояния клиентов, которые достигаются именно при совместной работе психологов и сотрудников отдела реабилитации.
В докладе предполагается обсудить специфику индивидуальных консультаций, которые проводят сотрудники отдела реабилитации. Беседа, помимо выяснения запроса на работу и проблемы клиента, включает в себя определение показаний и противопоказаний к реабилитации. Составляется четкий курс реабилитационных мероприятий, а именно – какие процедуры будет включать в себя реабилитация, количество, продолжительность и периодичность сеансов. Необходимо отметить, что работа в данном подразделении диктует и определенный минимум профессионально важных качеств, необходимых для эффективной психологической помощи. Это наличие как психологических навыков и умений в области психологического консультирования, так и минимум медицинских знаний и знаний в области клинической психологии.
В докладе будет рассказано о работе психологов в структуре отдела реабилитации. В частности, одной из принципиально важных психологических особенностей является самооценка клиентом своего состояния и эффективности реабилитации для решения его конкретной проблемы. Для выяснения психологического состояния клиентам предлагаются для заполнения методики самооценки тревожности Шихана, а также личностной и реактивной тревожности Спилберга. Клиент заполняет их до, и после прохождения курса реабилитации. Однако с недавнего времени помимо указанных выше методик клиенты по окончанию курса реабилитации заполняют так называемую «анкету обратной связи». Она включает в себя вопросы относительно эффективности реабилитации для самого клиента, а также дает возможность высказать критику и пожелания к реабилитационным мероприятиям. Это позволяет получать непосредственную обратную связь о состоянии клиента, которую он дает сам, анализируя свое состояние. На наш взгляд, такой метод оценки состояния клиентов является крайне эффективным и необходимым дополнением к оценке с помощью метода Спилберг.
В докладе делается вывод, что реабилитационные мероприятия являются эффективным способом коррекции и нормализации психофизиологического состояния клиентов, находящихся в состоянии стресса, хронической усталости, переживающих острое горе. Психологическая работа, которая ведется в рамках данного направления, является необходимым дополнением собственно реабилитационной работы и позволяет осуществлять комплексную помощь клиентам МСПП.
4. Янческая Е.Е. «Работа психолога с людьми имеющими нарушения аутистического спектра.»
Доклад посвящен проблеме места специалистов-психологов при работе с людьми с нарушениями аутистического спектра. Традиционно врачи и учителя принадлежат к «различным сферам». Барьеры между этими областями удивительно стойки, и очень редко врачи работают в тесном содружестве со специалистами из области образования. Аутизм и другие заболевания аутистического спектра требуют вмешательства специалистов обеих «сфер». Необходимость тесного взаимодействия между медиками и педагогами очевидна. Мне представляется, что психология находится на стыке этих областей знаний и специалисты-психологи должны принимать активное участие в работе с людьми имеющими нарушения аутистического спектра.
Работа проводилась на базе Центра, где была организована практика. В нём оказывается психолого-педагогическая и социальная помощь детям с особыми нуждами. Центр организован по принципу реабилитационных центров системы образования, это значит, что основное внимание уделяется развитию и обучению детей, их адаптации и социализации. Дети занимаются в Центре, пока они не смогут поступить в специализированную школу. Среди воспитанников центра много детей с эмоциональными нарушениями, в том числе аутистического варианта.
В докладе дается описание особенностей таких детей. Психотическая структура нарушает функционирование психических процессов ребенка и влияет на когнитивное, речевое, эмоциональное и социальное развитие; в отдельных случаях и на моторное развитие — такие дети либо очень подвижны, либо неуклюжи и страдают грубыми нарушениями моторики. Эго ребенка остается незрелым, и он не способен адекватно взаимодействовать со средой. Такому ребенку сложно представить себе окружающую его реальность и использовать традиционные символические формы мышления, что доступно большинству его сверстников, а также сохранять привязанность к либидинозному объекту. Эти трудности оказывают влияние на его взаимодействие с внешним миром и на его отношение к повседневным событиям. Хрупкая защитная система ребенка обладает весьма ограниченным набором средств для борьбы с врожденным страхом катастрофы, который так характерен для этой ранней патологии. Эти феноменологические черты проявляются в избегании социальных контактов, в стереотипных движениях и в различных нарушениях аффективных реакций и экспрессивной речи.
Указывается, что эти эмоциональные нарушения «тормозят» развитие ребенка, в том числе интеллектуальное и социальное, и пока он не справится со «страхом катастрофы», не начнет различать внутреннюю и внешнюю реальность (что во многих случаях является непосильной задачей), не укрепит свое Эго, говорить о развитии и обучении слишком рано. На мой взгляд, детям с ранними психическими нарушениями необходима помощь психолога, включая консультирование семьи, акцент должен делаться на нарушениях эмоциональной сферы ребенка и его аффективных переживаниях, так как эмоции являются важнейшим фактором как коммуникации, так и обучения.
Можно выделить следующие особенности психического состояния детей:
· Слабое Эго
· Трудности в разделении внешнего и внутреннего
· Трудности в принятии реальности
· Сильные «безобъектные» страхи
· Симбиоз
Особенности психического состояния их родителей:
Симбиоз, невозможность увидеть ребенка отдельным человеком
Стремление к расщеплению
Непроработанное горе
Отрицание заболевания ребенка (переоценивание или недооценивание тяжести заболевания)
Непоследовательность поведения по отношению к ребенку
Невозможность (трудности) понимать и принимать чувства ребенка, отражать и контейнировать их
В докладе делается вывод, что ребенок «дополняет» психическую структуру родителей, тормозя как собственное развитие, так и развитие родителей, и помочь ослабить симбиоз может психолог-консультант, работающий с семьей, имеющей больного ребенка. К сожалению, понимание необходимости и важности такой работы еще не сформировано у специалистов большинства реабилитационных центров, оказывающих помощь детям с психическими нарушениями.
5. Лизяев П. Ю. «Терапевтические сообщества как метод оказания психологической помощи больнымс психиатрическим диагнозом»
Доклад посвящен терапевтическим сообществам (ТС), которые являются уникальной возможностью для оказания помощи пациентам с психиатрическим диагнозом, склонным к непроизвольной социальной изоляции и, как результат, к стигматизации психических патологий. Работа с ними является одновременно и мощным ресурсом развития профессиональных навыков терапевтов. В настоящее время данная форма помощи достаточно широко используется как в Великобритании и западной и центральной Европе, так и в США и Австралии. В России данная форма оказания помощи находится в начале становления, и, безусловно, многолетняя специфика отношения в годы строительства социализма к психиатрии как к карательному институту откладывает свой отпечаток на отношение к самой психиатрической помощи и ко всему, что сюда относится.
В докладе предполагается обсудить ряд вопросов:
Что такое терапевтические сообщества? Каков опыт их развития? Что делалось в России? Как использовать в этом общем «обрамляющем» формате различные виды психотерапевтической активности: группаналитическую, арттерапевтическую, индивидуальную психоаналитическую, тренинговую? Что является основным терапевтическим фактором в ТС?
Огромное количество вопросов на неисследованном поле нового направления, которое требует знаний как в области академической и клинической психологии, психиатрии, так и в различных направлениях практической психологии.
Рассматриваются устройство и функционирование ТС. Терапевтические сообщества представляют, в дополнение к медицинскому обслуживанию пациентов, высокоструктурированную окружающую среду с набором правил и временных рамок. Внутри этой среды они устанавливают набор взаимоотношений и встреч, которые предоставляют безопасный эмоциональный контейнер для дистресса. Пациенты ТС играют активную роль в принятии всех касающихся их решений, которые могут включать голосование за принятие новых членов ТС, распределение ежедневных «бытовых» заданий в рамках ТС для всех его членов и поддержание персональной ответственности за нарушение правил. Количество видов активностей, включаемое в термин «терапевтические сообщества», подразумевает, что каждое сообщество уникально и адаптируется под конкретные потребности его членов.
Движение терапевтических сообществ поддерживает мультидисциплинарный взгляд на психическое здоровье, который базируется на идеях коллективной ответственности, персональной включённости и распределения власти. Эта традиция обладает длинной и выдающейся историей и переживает возрождение интереса к себе в рамках современной теории и практики. Она строится на различных принципах – включая аналитические, поведенческие, творческие, обучающие и гуманистические – в обрамлении группового взгляда на социальные корни и принципиальное отношение общества с подавляющим дистрессом, психическим заболеванием-и-здоровьем и девиантным поведением. Принципы терапевтических сообществ применимы в широком кругу конкретных условий и задач.
В докладе планируется рассказать об истории терапевтических сообществ, об их возникновении у квакеров как альтернативы оказания помощи психиатрическим больным в конце позапрошлого века, о Нортфилдском эксперименте Биона, Рикмана и Фоулкса во время второй мировой войны . Об известном групповом терапевте и идеологе ТС Девиде Кеннарде. О современном опыте – о роботе команды кризисного центра Арбоурс в Великобритании. И о собственном опыте работы в терапевтическом сообществе на базе дневного стационара 5 ПНД г. Москвы, которая продолжается по настоящий день.
6 Дёмина К.А. "Создание переходного объекта при работе с приемными семьями"
В своем докладе мы планируем остановиться на некоторых особенностях работы психолога с семьями, имеющими приемных детей. Мы покажем, что в настоящий момент психолог является единственным "мостиком" между приемными родителями, ребенком и персоналом детского дома.
Гипотеза о причине возникающих трудностей в общении выглядит следующим образом: 1. Несформированность "базовой безопасности" у детей-сирот ведет к невозможности вступления в контакт с приемными родителями. Ситуация усугубляется тем, что приемные родители - иностранцы, не говорят по-русски и не похожи на привычных детям воспитательниц.
2. Родители перегружены тревожными ожиданиями, они напряжены и фрустрированы. у них уже есть неудачный опыт взаимодействия с ребенком.
2. Персонал детского дома не помогает родителям установить контакт с ребенком, поскольку испытывает смешанные чувства в адрес приемных родителей.
В этой ситуации способность психолога стать трансферентным объектом для ребенка поможет благополучно осуществить контакт, а позднее - пройти семье через непростую коллизию усыновления и последующую адаптацию.
Вниманию слушателей будет предложен отчет о работе с семьей, удочерившей трехлетнюю девочку.
Секция 3. Психологическое консультирование семьи
(Ведущие: Хамитова ИЮ., Свиреденко Т.А.)
1.Рожанская О. МикаэлянЛ. «Размышления над клиническим случаем с точки зрения психоанализа и системного подхода».
Цели доклада. Сообщение включает в себя доклад своего клинического случая психоаналитически ориентированным терапевтом в рамках теории объектных отношений по Мелани Кляйн и попытки системного терапевта проанализировать этот же случай с точки зрения теории семейных систем Мюррея Боуэна.
Знакомство с трудами Биона, занимавшегося исследованием групп, натолкнуло психоаналитически ориентированного терапевта на размышления о своей пациентке в контексте ее семейной группы. Традиционно в психоанализе большее внимание уделяется интерпретации переноса и защит. Сочетание переносных интерпретаций и интерпретаций, связанных с объектными отношениями пациента и его окружения углубляет аналитическое понимание (Г. Стюарт). Взгляд на это окружение, как на семейную систему, может являться дополняющим к построению динамической гипотезы. Поэтому появилась идея привлечь системного терапевта в качестве супервизора. Цель настоящего доклада – показать, в чем может заключаться ценность супервизии психоаналитического случая у системного терапевта.
Анализ случая Марины с точки зрения теории объектных отношений.
Кратко основные положения теории М. Кляйн:
Исследование тревоги, роль бессознательных фантазий в построении объектных отношений, в возникновении тревоги и защитах от нее;
Внутренние объекты;
Параноидно-шизоидная позиция;
Депрессивная позиция;
Понятие проективной идентификации.
Представление психоаналитически ориентированным терапевтом своего клинического случая:
Пациентка Марина, 32 года.
Запрос: разобраться в отношениях с мужем.
Замужем десять лет, муж страдает алкогольной зависимостью, лечиться не хочет. Детей нет: Марина не хочет рожать от мужа-алкоголика, но чувствует потребность завести ребенка. Марина думает о разводе, но не может сделать шаги в этом направлении; испытывает сильное чувство вины, страх за мужа. Марина живет то в родительской семье, с мамой, бабушкой и братом (25 лет), то вдвоем с мужем. Параллельно с супружескими отношениями у нее роман с новым мужчиной, с которым они периодически живут вместе в ее родительской семье. Новый мужчина лечился от алкоголизма, сохраняет трезвость в течение полугода. Марина начала проходить терапию частотой два раза в неделю, которая длилась около пяти месяцев.
Осмысление клинического материала в рамках теории объектных отношений.
Способ построения отношений по модели созависимости, как способ переработки детского травматического опыта.
Проективная идентификация, ее роль в создании патологических объектных отношений.
Образование патологической организации по Стайнеру: «убежище» как защита от переживания потери.
Этапы терапии: работа скорби, переживание отдельности от объекта.
Терапевт-контейнер
Признание зависимости от объекта, осознание утраты.
Сопротивление в терапии: Размышления над контрпереносом терапевта; проблемы вытесненного гнева; сложности с сеттингом.
Результаты данного периода терапии: Марина приняла решение относительно своей дальнейшей жизни, прояснила отношения с мужем. Произошло переосмысление прошлых сложностей в отношениях. Смогла обратиться к своей внутренней реальности и сформулировала вместе с терапевтом возможные цели для дальнейшей терапии.
Супервизия случая системным психотерапевтом.
Запрос: исследование системы семейных отношений Марины.
Причины, обусловившие выбор Боуэновского подхода в качестве теоретической базы для супервизии.Трехпоколенная семья.Воспроизведение паттернов супружеских отношений в двух поколениях. Исследование расширенной семейной системы позволяет выдвинуть большее количество гипотез.
Трудности в супервизировании психоаналитического случая: Психоаналитически ориентированный и системный терапевт опираются на разные теории, описывают свою работу по-разному, обращают внимание на различные аспекты в рассказе пациента (клиента). Для проверки системных гипотез требуется ряд дополнительных вопросов.
Кратко основные положения теории М. Боуэна.
Дифференциация «Я».
Концепция о ядерной эмоциональной системе.
Треугольники.
Процессы семейной проекции.
Эмоциональный разрыв.
Межпоколенческая передача.
Системные гипотезы.
Гипотезы о невысоком уровне дифференциации клиентки, слитности семейной системы, о преобладании сил гомеостаза, о трудностях в сепарации. Вопросы, требующие прояснения:Как менялось функционирование семьи в целом и отдельных ее членов в ответ на стрессовые ситуации?
Треугольники в семейной системе. Действующий треугольник: Марина – мама – бабушка. Предположения (нуждающиеся в проверке) о роли заболевания брата, как способе дистанцирования из слитных отношений. Треугольники, включающие мужчин Марины: Какие треугольники образовались с появлением мужа, как изменился тогда баланс внутрисемейных взаимодействий? Что изменилось во взаимоотношениях в родительской семье, во взаимоотношениях с мужем, когда супруги жили отдельно? С появлением нового мужчины в семье Марины, кто с кем сближается, кто отдаляется?
Гипотезы, направленные на прояснение механизмов семейной проекции.Отношения в треугольнике дедушка – мама – бабушка. Резкое снижение уровня функционирования при переходе от прародительского поколения к родительскому. Гипотезы, порождающие дополнительные вопросы: Была ли мама «стабилизатором» брака своих родителей? Роль дедушки в семейной системе. Не стала ли история прабабушки, умершей в доме для престарелых, точкой зарождения семейного мифа о детях «спасателях»? Марина в роли спасателя: триангуляция в супружеские отношения мамы и отчима, гиперфункционал, обеспечивающий материальное выживание родительской семьи, выбор мужа из алкогольной семьи, проблемы с алкоголизмом у нового мужчины. Настоятельная потребность в рождении Мариной ребенка, разделяемая всеми членами ее родительской семьи и ей самой: какие ожидания связывает каждый из них с этим событием? Как могут перераспределиться семейные роли?
Выводы: Происходит обогащение взгляда психоаналитически ориентированного терапевта системными гипотезами. Становится более понятным «сопротивление среды», как реакция на изменения, происходящие в терапии. Новые знания о законах гомеостаза семейной системы особенно полезны для интерпретаций отношений пациентки с ее окружением. Размышления: семья Марины, как группа в базовом допущении о паре (по Биону) и гомеостатическая семейная система, в которой ребенок выполняет функцию стабилизатора.
Послесловие: Формат конференции, объединяющий выступления и психоаналитически ориентированных, и системных терапевтов, (и не только их), вдохновил нас сделать шаг навстречу друг к другу и создать совместный доклад, авторы которого – представители двух «параллельных» психотерапевтических школ. Обычная реакция системного терапевта на презентацию психоаналитической работы – это недоуменное молчание. А у психоаналитиков вызывает удивление, как можно не обращать внимания на отношения терапевта и пациента в психотерапевтическом взаимодействии. Надеемся, нам удалось нарушить это молчание и уменьшить удивление.
2. Фисун Е.В. «Родители и дети: отражение в кривом зеркале»
Доклад посвящен терапевтической работе с детским симптоматическим поведением в семье на основе стратегического подхода с использованием парадоксальных предписаний.
Семья – уникальная система, все члены которой взаимосвязаны и взаимозависимы. Действие одного неизменно вызывает ответную реакцию другого, причем спектр реагирования весьма разнообразен. Особым типом семейных отношений являются детско-родительские. Особенность этих взаимоотношений обусловлена следующим:
· Дети нуждаются в родителях в силу биологических, физических и психологических факторов.
· Дети весьма заинтересованы в сохранении родителями нормального функционального
состояния и полагающегося им места в семейной иерархии.
В семьях с дисфункцией, в семьях, переживающих кризис, реализация этих потребностей затруднена. Дополнительным осложнением является то, что дети, являясь непосредственными свидетелями процессов, происходящих в семье, часто лишены адекватных объяснений относительно наблюдаемого. Поэтому, имея собственное ясное представление о том, как все должно быть устроено дома, но, не обладая возможностью обсуждать это, дети начинают действовать самостоятельно, пытаясь восстановить норму. В поисках средств, способных привести родителей в чувство, дети жертвуют своими увлечениями, хорошими оценками и пристойным поведением
Включается парадокс: дети мучают родителей «плохим поведением», чтобы помочь им, становятся «ненормальными», чтобы вернуть в семью нормальные отношения.
В докладе на примере случаев из практики планируется продемонстрировать, как симптоматическое поведение у детей:
отражает процессы, происходящие в семье;
отвечает потребностям других членов семьи;
является фактором, сохраняющим стабильность семейной системы.
В докладе рассматриваются факторы, способствующие построению системной гипотезы, и способы ее проверки. Также представляются варианты терапевтического вмешательства, включающие в себя прямые и парадоксальные предписания.
3 Реутская Н. «Терапевтические истории для обучения и лечения».
Доклад подготовлен на основании перевода книги Нэнси Дэвис «Терапевтические истории для обучения и лечения». Первая книга этого автора, содержащая различные терапевтические истории была издана в 1988 году и называлась «Терапевтические истории для лечения детей, переживших насилие». Данная же книга расширяет формат работы и содержит истории, которые могут быть использованы как для детей, так и для взрослых.
Книга разделена на главы, каждая из которых посвящена работе с различными видами травмы, например, такими как ПТСР, детские абьюзы, потеря близких людей и другие.
В настоящий момент не вся книга переведена, поэтому предлагается рассмотреть только 2 главы из книги, а так же особенности использования такого рода историй, на которые обращает внимание сама автор.
Первая из предлагаемых к рассмотрению глав называется «Истории, помогающие в работе с травмой и симптомами ПТСР», авторы доктор Дэвис и доктор Марси. Здесь будут обсуждены ПТСР и три категории признаков ПТСР:
Навязчивые симптомы: флэшбэки, ночные кошмары и пр.
Симптомы возбудимости: напряжение, беспокойство, нарушения сна, гипербдительность, гнев и пр.
Симптомы избегания: провалы в воспоминаниях, снижение уровня жизненной активности, трудности взаимодействия в социуме и пр.
Другие признаки ПТСР.
Вторая глава называется «Истории, помогающие обнаружить абьюз и/или травму». Здесь будут обсуждены особенности работы со скрытыми травмами: всегда ли они (травмы) имеют место быть?
Также будут представлены примеры терапевтических историй.
4. Андреева А. «Исследования удовлетворённости браком в гомо- и гетеросексуальных семьях»
В настоящее время многие ученые формулируют различия между патриархальной семьей традиционного общества и современной семьей индустриального общества. Процессы, столь характерные для индустриальных обществ, все сильнее отодвигают на задний план вмешательство догм и религиозной морали. Анализ многих работ по этой проблеме позволяет, помимо изменений, вносимых в институт брака, выделить следующие характерные черты этого феномена:
· Стирание двойного стандарта в половой морали;
· Отделение сексуальности от функции воспроизводства;
· Признание права женщин на обладание собственной сексуальностью и на получение сексуального наслаждения;
· Усиление открытости сексуальной сферы;
· Коммерциализация секса;
· Повышение толерантности к добрачным половым связям;
· Повышение толерантности к нетрадиционным формам совершения полового акта;
· Повышение толерантности к гомосексуальным отношениям;
· Расширение разнообразия сексуальной практики в массовом масштабе.
В своём докладе, мы предполагаем, затронуть вопрос удовлетворенности браком в гомо и гетеросексуальных семьях.
Гипотеза исследования: удовлетворенность браком в гомо и гетеросексуальных семьях не зависит от их сексуальной принадлежности.
Методы исследования: клиническое интервью, тест «Удовлетворенность браком».
Испытуемые: В исследовании принимали участие 60 человек – 15 супружеских пар без детей. Стаж семейной жизни данных пар составлял не менее 3-х лет, но не более 5. Средний возраст супругов – 31 год. Гомосексуальные семьи, представленные в исследовании состоят из 7 женских пар и 8 мужских. Исследование проводилось в марте 2006 года.
На основании анализа особенностей гомо и гетеросексуальных семей можно выделить следующие особенности:
ü что в гомосексуальных семьях гибкость и хаотичность в семьях выше;
ü в гетеросексуальных семьях разобщенность и раздельность выше;
ü в гомосексуальных семьях ригидность границ выше;
ü в гетеросексуальных семьях, в отличие от гомосексуальных, жестко зафиксированные роли;
ü в гомосексуальных семьях выше оптимальные коммуникации;
ü негласные семейные правила выше в гетеросексуальных семьях;
ü семейные мифы в большей степени выражены в гетеросексуальных семьях;
ü уровень дифференциации в семье умеренный и хороший в гетеросексуальных семьях;
ü адаптивность выше в гомосексуальных семьях;
ü стабильность и целостность выше в гомосексуальных семьях.
Корреляция показала, что удовлетворенность браком вообще не зависит от сексуальной принадлежности семьи.
Таки образом можно сделать выводы:
ü большинство людей, удовлетворенных своей жизнью, состоят в браке, имеют семью;
ü сам по себе факт брака еще не говорит о том, что человек счастлив. Важно другое – качество брачных отношений;
ü Это качество зависит не от сексуальной принадлежности, а от наличия любви. Любящие и любимые люди удовлетворены свои браком.
На основании проведенного исследования, можно утверждать, что гипотеза исследования о том, что удовлетворенность браком в гомо и гетеросексуальных семьях не зависит от их сексуальной принадлежности, подтвердилась, а задачи исследования выполнены:
Проведено эмпирическое исследование гетеро и гомосексуальных семей по параметрам;
Сделан количественный анализ;
Выявлено отсутствие прямой зависимости наличия тех или иных параметров в семьях в зависимости от гетеро/гомосексуальной направленности семьи.
5. Павлов И.В. "Неявное" присутствие отца
Доклад посвящён поиску и осмыслению методологических оснований
исследования отношений в неполной семье и носит теоретический характер.
Такими методологическими предпосылками нашего исследования являются
положения системной семейной психологии и психотерапии. Для анализа
отношений в неполной семье мы используем модель треугольника как единицу
анализа семейных структур, предложенный Боуэном и др. Используемый нами
подход к изучению неполной семьи можно обозначить как контекстуальный
(согласно А. Шутценбергер), который учитывает всех: как присутствующих, так
и отсутствующих членов семьи.
В итоге мы выносим на обсуждение следующее положение – отец всегда
присутствует в семье, является ли данная семья полной или неполной в ее
традиционном понимании. Более того, мы предполагаем, что отец
«присутствует» в семье даже в том случае, если ушел из жизни либо никогда
не был известен ее членам. Целью нашего исследования и является описание
механизмов и форм осуществления отцом своего присутствия в жизни ребенка и
его матери.
Далее мы рассмотрим следующие формы психологического, неявного присутствия
отца или его образа в семье:
1. Реальные отношения матери и ребенка с отцом, живущим раздельно. Эти
отношения могут различаться своей интенсивностью, эмоциональной
включенностью или дистанцированностью, мотивированностью на контакт или его
избегание.
2. Воспоминания ребенка и других членов семьи об отце. Образ отца как часть
семейного опыта. Этот образ кристаллизирован в семейных фотографиях,
историях, каких-то предметах, принадлежащих когда-то отцу и других
символах. Ребенок может помнить или не помнить своего отца, но другие члены
семьи (мама, бабушка) его помнят. Воспоминания об отце могут скрываться от
ребенка или, наоборот, рассказываться ему.
3. Фантазии ребенка о своем отце. При этом отец присутствует в сознании
ребенка в форме воображаемого образа, мечты.
4. Образ отца, как составляющий содержание семейного мифа. Например: «Отец
был выдающимся человеком, мы должны быть всю жизнь благодарные ему» (здесь
образ отца имеет позитивную окраску) или «Все мужики такие, как он», «В
нашей семье всегда женщины справлялись со всем сами» (здесь образ отца
имеет негативный оттенок).
5. Присутствие отца в жизни ребенка в форме социальных стереотипов,
ярлыков, навешиваемых на ребенка, растущего без отца. Проявляется как
отношение других людей (сверстников и взрослых) к ребенку («Должно быть
тебе тяжело было без отца», «А ты знаешь своего папу?», «Ведешь себя так,
что сразу видно - некому тебя дисциплинировать!» и т.д.). Кроме того,
ребенок носит имя, фамилию и отчество, прямым образом связанные с его
отцом.
В заключение можно сделать вывод о том, что любой элемент семейной системы,
будучи из нее исключенным, явно или неявно может продолжать оказывать
влияние всю систему. В нашем примере, такое влияние может оказывать отец на
отношения матери, ребенка и их окружения. В отдельных случаях целью
семейной терапии может стать именно осмысление подобной взаимозависимости.
Секция 4. Использование объектного подхода в психотерапии
(Ведущие: Корбут К.П., Печенкова Е.В.)
1. Самарина Н.П. "Ранние взаимодействия между матерью и ребенком".
В докладе сделана попытка рассмотреть бессознательные фантазии матери и их имплицитное влияние на первичные бессознательные фантазии младенца, вызванные инстинктивными влечениями в первые месяцы жизни. В этом смысле взаимодействие матери и ребенка можно описать с точки зрения интерсубъективного подхода, который отдает «должное взаимному влиянию, взаимной регуляции и совместному построению смысла и опыта на всем протяжении человеческого развития и в аналитических отношениях» (Х.Левин, 2005).
Для проведения данного теоретического анализа в работе используются положения психоаналитической теории М. Кляйн и интерсубъективного подхода в психоанализе:
- М. Кляйн уделяла много внимания бессознательным фантазиям младенца, его первичным проекциям на грудь матери, тревоге преследования, что дало возможность психоаналитикам проникнуть в глубинные слои психики пациентов, к довербальному периоду с его архаическими тревогами. При этом М. Кляйн только лишь обозначила влияние психологического и физического состояния матери на младенца в пренатальный и натальный период. В аналитической ситуации при данном подходе описание и работа с материалом производных психики анализируемого выглядят как «нечто дискретное, прерывное и прорывающееся» (Х.Левин, 2005).
- Интерсубъективный подход дает возможность взглянуть на аналитическую встречу как на сложное взаимодействие бессознательных коммуникаций, проживаемых пациентом и аналитиком в переходном пространстве между внутренним миром и реальной действительностью (по Д. Винникотту), подобно паре мать-младенец, имеющих «одну психику на двоих».
Бессознательные коммуникации матери и младенца:
- Важной частью взаимообмена бессознательными коммуникациями матери и ребенка является грудное вскармливание. Во время кормления процесс, начавшийся в пренатальный период, продолжается в возросшем по интенсивности режиме: мать познает малыша, теперь уже предоставляя ему возможность познавать себя. В этот момент все зависит от способности матери настроить свое Эго на Эго ребенка и обеспечить ему поддержку.
- Новорожденный не способен отличить внутреннее от внешнего и изучать свою реальность. Эту функцию за него выполняет мать, предоставляя вместе с грудным молоком свое знание, загружая содержание психики ребенка своими переживаниями и бессознательными фантазиями.
- В психоаналитическом понимании грудное молоко инкорпорируется ребенком как хороший объект, спасая его от плохих интроектов, ощущения голода, болезни. Процесс усвоения грудного молока является, по сути, процессом первичной идентификации ребенка с хорошим объектом. Вступает в силу механизм интроективной идентификации, когда хорошая интроецированная грудь становится частью Эго младенца, сливается с ним.
Возможные трудности в ранней коммуникации матери и младенца:
- Было замечено, что многие матери небрежно относятся к своему грудному молоку, видя, как ребенок, отворачиваясь, не берет грудь, а значит, отвергает ее. Иногда их пугают последствия кормления для ребенка. Зачастую в первые три месяца у ребенка наблюдаются такие явления как нарушения стула, проблемы с кожей, нарушения сна, необъяснимые приступы плача. Неопытные матери начинают считать себя и свое молоко «плохими». В этот момент возникает бессознательная агрессия против ребенка, который отвергает свою мать. Неудовлетворенная мать испытывает при этом дистресс от тревоги за жизнь ребенка, непереносимого чувства стыда за свою некомпетентность и вины за собственные деструктивные импульсы.
- При недостаточно хорошей заботе или прерванном общении с матерью младенец становится «набором реакций на столкновение». Возникают проблемы и в грудном вскармливании младенца. В последнее время самыми распространенными диагнозами являются лактазная недостаточность (или непереносимость лактозы) и дисбактериоз, причиной которых в подавляющем большинстве случаев являются нарушения во взаимоотношениях матери и ребенка, что отражается в неправильно организованном матерью процессе кормления и наоборот.
- Прерывание кормления грудью (по разным причинам) либо преждевременное отлучение от груди является аналогом депривации базовых витальных и эмоциональных потребностей ребенка. Ошибки в уходе за ребенком имеют своим следствием разрушение у ребенка веры в надежность матери.
- В случае нарушения нормальных объектных отношений личность матери действует как психологический яд, последствия которых вызывают психотические расстройства у младенцев.
В докладе приводятся виньетки из первичных интервью с матерями детей от 1,5 до 5 лет, обратившихся за психологической помощью в связи с нарушением у детей поведения и взаимоотношений с близкими людьми. В интервью уделялось особое внимание вопросам о процессе грудного вскармливания ребенка.
- «Чтобы нормально осуществлялось кормление, эмоциональная связь должна удовлетворительно развиваться. Для этого многие тревоги и страхи матери можно снять знанием о развитии и физическом здоровье маленьких детей… А также существует необходимость прояснить встающие перед каждой матерью психологические проблемы».
2. Коноплева Н. «Клинический случай в свете отдельных аспектов теории Мелани Кляйн».
В докладе рассматриваются 3 аспекта теории Мелани Кляйн:
1. Инстинкт смерти.
2. Бессознательная фантазия.
3. Проективная Идентификация.
Инстинкт смерти рассматривается с различных точек зрения - З.Фрейда, Мелани Кляйн, Анны Сегал и Роберта Хиншелвуда.
С точки зрения теории, инстинкт смерти - эта та сила, которая противостоит инстинкту жизни и безмолвно присутствует в психике каждого человека до того момента, когда фрустрация начинает превалировать над удовлетворением. С этой силой мы сталкиваемся почти ежедневно в своей работе, и нам бы хотелось исследовать ее истоки и представления о ней в кляйнианской школе. В этом же разделе отражено наше понимание инстинкта смерти на клиническом примере.
Бессознательная фантазия является одним из основных структурных кирпичиков нашей психики. Это понятие было введено М. Кляйн и имеет огромное значение для понимания работы психики в норме и патологии. Бессознательная фантазия как понятие рассматривается на клиническом примере.
Проективная идентификация - один из примитивных защитных механизмов, используемый в раннем детстве для расщепления плохих и хороших, удовлетворяющих, переживаний от одного и того же объекта и помогающий выживанию психической репрезентации объектного мира. В более позднем возрасте этот механизм становится частью таких патологических образований как пограничная структура личности и нарциссизм, обедняя внутреннее психическое пространство и расщепляя его. Это понятие также рассматривается на клиническом примере.
В заключении говорится о значении теории Мелани Кляйн в понимании и психотерапии тяжелых личностных расстройств.
3. Макарова И. «Зависть как форма сопротивления в терапевтической работе»
Сопротивление в психоанализе рассматривают как определенную оппозицию, включающую все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам терапии, действуют против разумного Эго пациента и его желаний изменений. В докладе рассматривается особая форма сопротивления – зависть.
В опубликованной в 1957 г. работе «Зависть и благодарность» М. Кляйн определила зависть как одно из самых ранних эмоциональных переживаний младенца. Она рассматривает зависть с позиции ранних объектных отношений, где первичным интроецируемым объектом Эго является материнская грудь. Грудь как хороший объект является прототипом материнской доброты, неистощимого терпения и щедрости, а также творчества. С точки зрения М. Кляйн, первоначальные объектные отношения определяются борьбой между инстинктами жизни и смерти. С этих же позиций рассматривается зависть, которую следует отличать от близких к ней душевных состояний – фрустрации и соперничества. Важным отличием зависти является то, что это нападение на хороший объект. Этот злобный импульс направлен на кормящий, дающий, сохраняющий жизнь объект с целью отобрать или испортить эти его качества. Это положение парадоксально и объясняется врожденностью завистливых фантазий и их непосредственной связью с инстинктом смерти. Однако возможность переживания зависти возникает только после установления первичных объектных отношений, и остается неясным, что происходит с завистью в период, предшествующий формированию объектных отношений. Еще один момент требует прояснения - это вопрос о степени переживания зависти. Из концепции М. Кляйн следует, что это мало зависит от матери и ее отношения к ребенку, а больше от врожденных особенностей раннего Эго ребенка.
В практической аналитической работе актуализацию зависти можно наблюдать в специфике негативного переноса, когда пациент нападает на терапевта. Особенно ярко эти нападения проявляются, когда терапевт дает точные и эффективные интерпретации. Обесценивание терапевта или процесса терапии в случае сильной зависти отражает невозможность принять что-то хорошее от терапевта.
В докладе в качестве примера влияния зависти рассматривается случай молодой девушки, которой интерпретация переживания зависти в процессе терапии позволила преодолеть сопротивление и стала началом эффективных изменений.
4. Янсонене Л.А. «Использование кляйнианской концепции мышления в психоаналитической работе»
Доклад посвящен практическому применению в клинической практике основных теоретических положений кляйнианской модели мышления. Психотерапевтический процесс во многом опирается на способность психотерапевта и пациента думать и говорить. Понимание механизмов мышления помогает глубже проникнуть в суть явлений, имеющих место в терапевтических сессиях.
В докладе уделяется особое внимание определенному типу пациентов с изощренной защитой, могущей вводить психотерапевта в заблуждение. Эти пациенты проявляют себя в терапии, как «идеально сотрудничающие». Неопытному психотерапевту может потребоваться немало времени, чтобы понять, что истинного терапевтического процесса с такими пациентами не происходит. Для диагностики и понимания сути этого явления предлагается краткий экскурс в кляйнианскую теорию мышления.
Теоретическая часть доклада включает:
1. Краткое изложение понятий «преконцепция», «концепция», «контейнирование», «альфа-функция». «Аппарат для осуществления мышления» и «аппарат для эвакуации».
2. Контейнирование в психотерапевтической работе.
2.1 Слишком хрупкий контейнер (пример).
2.2 Ригидный контейнер (пример).
2.3 Виды взаимодействия – L, H и К-связи (примеры).
3. К-связь как необходимое условие для психотерапевтической работы (взгляд Р. Хиншелвуда).
Практическая часть и гипотеза.
1. Приводятся соображения о необходимости всех видов связи в терапевтической работе. Рафинированная К-связь как мешающая терапевтическому процессу (пример).
Сравнение понятий «К-связь» и «сублимационная деятельность».
Сравнение формирования рафинированной К-связи с наблюдениями А. Грина о слишком интенсивной и поспешной сублимации нарциссических личностей.
2. Выводы о дифференциальном подходе к пациентам с разной личностной структурой. Пациентов, склонных к отыгрыванию, ищущих прямого удовлетворения (реализации L и Н-связей), следует ориентировать на установление К-связи ради сотрудничества и трансформации психического аппарата. Пациентов, использующих чрезмерную сублимацию, ищущих контакта с терапевтом только на уровне К-связи (формирующих рафинированную К-связь), следует воспринимать как нуждающихся в установлении в терапевтическом режиме L и Н- связей (примеры).
5. Артемова О.В. «Взгляд на внутренний мир матери, переживающей столкновение с реальностью психического заболевания своего ребенка»
В данном докладе, рассматривая клинический случай, хотелось бы обратить внимание на внутреннюю картину психологического мира матери отражающая реальность болезни ребенка. Сосуществование двух пластов смыслового значения болезни. Первый уровень: восприятие болезни как страшного, горестного события, приравненного по силе переживаний к потере. Проживание стадий горевания. Подавленность, испуг, беспомощность. Второй уровень: его высвечивание происходит по мере изучения случая, раскрывается картина внутреннего обращения со своими переживаниями матери, смещение беспокойства со своего внутреннего мира на воображаемый мир ребенка, реактивное поведение. Патологическая форма обращения со своими чувствами. Слияние, преследующая забота, диффузный эмоциональный контакт, диффузное восприятие, невозможность внутреннего отделения. («Помогите мне влезть в его голову, понять, что он думает, он не хочет ничего мне говорить».) Изоляция своей переживающей части, искаженный формальный социальный контакт, сильное сужение социальных контактов у матери, искаженный контакт с собственными родителями. Восприятие болезни как наказание, постыдная тайна. Ожидание критики и осуждения, недоверие, желание иметь более крепкую защиту (даже на символическом уровне: остаться в шапке и куртке в помещении). В данном докладе мы намерены осветить особенности взаимодействия психолога и клиента (матери) в рамках программы психологического консультирования родителей и других родственников пациентов с психиатрическим диагнозом и опытом госпитализации.
Секция 5. Психологическая работа с травмой
(Ведущие:. Климова С.В, Малкина Н.В.)
1. Лазарева Е.В. «Консультирование семей в условиях стационара»
В качестве теоретического введения в докладе будут затронуты основные аспекты взаимодействия с клиентами, находящимися в ситуации актуального горя; общие принципы и особенности работы в стационаре с семьями, переживающие потерю здоровья ребенка в ситуациях тяжелой болезни (онкология).
Будут рассмотрены прохождение и специфика переживания семьей стадий горевания в вышеописанных ситуациях.
На примере анализа 6 клиентских случаев будут показаны сходство и отличия в переживании ПТСР у различных клиентов и в различных семьях. Будут затронуты способы переживания травматического опыта, процесс переживания утраты, потеря чувства безопасности, доверия к миру, возможность выстраивания перспективных планов в этой ситуации.
Также в докладе предлагается обсудить:
- особенности сеттинга при работе в стационарах: отсутствие специального кабинета, оплаты, зависимость продолжительности встреч от распорядка дня и наличия медицинских процедур у больного и т.д.
- специфику терапевтической позиции консультанта, работающего в эмоционально насыщенной ситуации. Будут описаны способы, позволяющие избежать потери нейтральности, сохранить терапевтическую позицию и сделать работу максимально эффективной.
Отличия данного вида работы (консультирование в условиях стационара):
1. Установление первичного контакта в эмоционально насыщенной ситуации, в которой
находятся и клиент, и консультант.
2 Необходимость быстрого формирования рабочего альянса с клиентом.
3. Трудность формирования запроса (иногда, полное его отсутствие).
4. Ограниченное количество встреч или единственная встреча. Таким образом, фокус работы
консультанта сосредоточен на актуальной проблеме клиента, в ситуации «здесь-и-сейчас».
5. Использование различных подходов (системная, игровая, нарративная, рисуночная терапии)
и методик. Это позволяет активно задействовать в терапии детей и дает возможность
продемонстрировать родителям некоторые особенности восприятия их детьми ситуации, в
которой они оказались.
6. Сочетание индивидуальной и семейной работы, которое обусловлено различием
эмоционального состояния членов семьи.
Основные фокусы работы:
1. Работа с чувствами клиентов, которую необходимо выделить в отдельный и важный этап
терапии. Для работы с гневом использовались техники вербализации чувств, отслеживание
эмоций. Клиентки получили опыт наблюдения за своими эмоциональными и
поведенческими реакциями.
2. Изменение контекста ситуации клиента.
3. Выявление ресурсов. Выявление позитивных моментов помогает изменить тотальный
негативный взгляд на жизнь, обратиться к ресурсным областям и способствует позитивным
изменениям в терапии.
4. Помощь ребенку через его родителя. («Что транслирует родитель своему ребенку с
онкологическим заболеванием?»)
5. Необходимость учитывать возможность ретравматизации клиентов при работе с их
семейными историями.
Проблемы и вопросы, возникшие в ходе работы:
1. Удержание терапевтической позиции, собственной нейтральности в условиях не
соответствующих терапевтическому сеттингу.
2. Формулирование цели терапии. Основной целью работы являлось облегчение родителям
переживания травмы связанной с заболеванием ребенка. Трудность терапевта состояла в
том, что родители эту цель для себя не ставили, и как следствие, не формировали рабочий
альянс на этих условиях. Родители были готовы на работу с психологом, в которой
основным акцентом будет являться работа с их детьми.
3. Переживание психологом чрезвычайного накала негативных и агрессивных эмоций со
стороны клиентов.
2. Кузина О. «Бабушка. Переосмысление теории через практику»
Доклад представляет собой описание первого практического опыта, полученного во время прохождения практики в детском отделении Онкологического Центра.
Страшная болезнь ребенка всегда тяжело переживается родителями и ближайшими родственниками. Длительное лечение и ощущение своей беспомощности - сильнейший стресс. Задача практики ставилась следующим образом: установить контакт с кем-либо из родителей, выслушать, постараться снизить напряжение, а также помочь вербализовать свои внутренние переживания.
В докладе представлен клинический случай работы с бабушкой, трехлетняя внучка которой, на момент встречи, в тяжелом состоянии находилась в реанимации. На примере этого случая ярко представлены личные переживания психолога-консультанта в начале профессионального пути – страх, неуверенность в себе, профессиональная позиция и ответственность перед клиентом. Также рассматривается и другой важный аспект становления профессиональной идентичности – переосмысление теоретических знаний полученных в процессе учебы, при применении их на практике. Знания, полученные на тренингах и лекциях, безусловно, важны и нужны, однако только после практики, прочувствовав на себе и пережив самостоятельно многое из того, о чем мы читаем и слышим на лекциях, мы можем по-новому принять все это.
«… Знания конечно хорошо, сказала я себе, но нужно еще чувствовать, когда и как их применять, в общем, я решила довериться своей интуиции, слушать себя и идти вслед за бабушкой… ».
3. Дёмина К. А. «Методы работы с подростками в условиях госпитализации в онкологическое отделение. Опыт работы»
Практика в Онкологическом центре предполагает работу с родителями или семьями. Но иногда приходится работать и с детьми. В докладе рассматривается ряд особенностей терапевтического взаимодействия с подростками:
1. подростки - «ещё не взрослые, уже не дети» - понимают, что с ними происходит, но не вполне дифференцируют свои чувства, ощущения. Эта недифференцированность служит дополнительным источником напряжения. Задача психолога – помочь ребёнку разобраться со своими эмоциями;
2. подростков считают детьми – с ними не обсуждают сложные и пугающие вопросы жизни и смерти. Психолог может оказаться тем взрослым, с которым можно поговорить о своих переживаниях связанных с болезнью;
3. подростки часто принимают на себя функцию защиты родителей (особенно матерей) от травмирующих переживаний. Психолог частично освобождает ребенка от родительской роли;
4. в работе с детьми подростками необходимо использовать весь арсенал средств, помогающих поддерживать клиента: не только беседа, но и рисование, игры с куклами и предметами, психодрама, телесно-ориентированные методики.
На примере клинического случая работы с девочкой-подростком будут продемонстрированы приемы работы из разных психотерапевтических школ. Также будут рассмотрены методы, направленные на восстановление ресурса в психотравмирующей ситуации, медитативные техники при работе со страхом и тревогой, как специально предназначенные для детей, так и вполне универсальные.
4. Гасилина А.Н. «Возможности групповой работы по снятию тревожного состояния у беременных женщин с патологией течения беременности в условиях стационара»
В докладе представлены: разработанная программа для групповой работы по снятию тревожности, ее теоретическое обоснование и результаты проведенного исследования.
Актуальность данной проблемы:
Неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, ухудшение экологии и другие факторы приводят к тенденции роста количества новорожденных детей с нервно – психическими расстройствами./Добряков/ И, как следствие, повышению интереса к проблемам, возникающим в период беременности.
Новизна:
Количество существующих курсов и центров по подготовке беременных женщин, которые находятся в основном в Москве или других центральных городах не могут удовлетворить существующего запроса. Особенно женщин с различными патологиями протекания беременности, которые в силу своего физиологического состояния не могут посещать даже «школы матерей» при консультациях, т. к. в основном находятся на стационарном лечении. Психологический климат во многих отделениях патологии беременности вряд ли можно назвать благоприятным для душевного состояния женщины. Во время стационарного лечения на тревожность женщины влияют дополнительные факторы: отрыв от привычной домашней обстановки, ограничение общения с родственниками, доступность информации о неблагополучных родах, о больных детях, множество контактов с малознакомыми людьми (медперсонал, др. беременные), отсутствие привычных условий для гигиены. Поэтому проведение психопрофилактической групповой работы в стационаре является новой формой психокоррекционной работы, удовлетворяющей социальный запрос на психологическую поддержку данного контингента беременных женщин.
Целью данного исследования является разработка программы групповой работы по снятию тревожного состояния для беременных женщин с различными патологиями протекания беременности.
В соответствии с целями работы были поставлены следующие задачи:
Диагностика тревожности у беременных женщин с различными нарушениями течения беременности;
Разработка программы для снятия тревожного состояния у беременных женщин;
Проведение групповой работы для снятия тревожного состояния
Выявление психологических особенностей протекания беременности у исследуемой группы женщин (диагностика тревожности);
Оказание женщинам психологической помощи, направленной на снятие тревоги;
Целями разработанной групповой программы являются:
Формирование позитивного настроя на благополучное протекание беременности и исходов родов;
Формирование уверенности будущих матерей в своих силах и действиях;
Выявление проработанности образа ребенка и наличия контакта с будущим ребенком;
Информирование о развитии ребенка в пренатальный период;
Информирование о протекании родовой деятельности.
Исследование проводилось на базе Ивантеевского роддома. В исследовании приняло участие 30 беременных женщин в третьем триместре, в возрасте от 19 до 36 лет. Контрольная группа 15 женщин находящихся на стационарном лечении с различными патологиями течения беременности. Экспериментальная группа 15 женщин, находящихся на стационарном лечении с различными патологиями беременности, посетивших не менее 5 занятий программы. Для набора группы тестирование проводилось по тесту Добрякова И.В. определение типа ПКГД. Тестирование по определению тревожности проводилось по тесту Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л., который является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент - реактивная тревожность как состояние и личностной тревожности, как устойчивой характеристики человека. Данные методики тестирования выбраны , т.к. использовались во многих исследованиях, проводимых с беременными женщинами.
Предмет исследования - психологические особенности протекания беременности у исследуемой группы женщин, в т.ч. тревожность.
Объект исследования – женщины, находящиеся на стационарном лечении с различными патологиями беременности, посетившие не менее 5 занятий программы
Гипотезой является предположение, что проведение данной программы в режиме группы, позволит снизить тревожность у большего количества женщин по сравнению с индивидуальной работой, а так же позволит женщинам делиться своим опытом и чувствовать поддержку группы.
Практическая значимость данного проекта, удовлетворяет запрос как беременных женщин, так врачей в необходимости снятия тревожного состояния и психопрофилактической работы, т.к. снижает риск формирования синдрома тревожных родов, а так же возникновения дородовой и послеродовой депрессий.